Приложение к Постановлению от 11.03.2014 г № 21

                                          В Министерство здравоохранения
                                          Чеченской Республики от работника
                                          _________________________________
                                              (наименование учреждения)
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                                 (Ф.И.О. работника)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с частью 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября
2010  года  N  326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации" прошу предоставить единовременную компенсационную выплату.
    С  условиями  и  порядком предоставления единовременной компенсационной
выплаты ознакомлен(а) и согласен(а).
____________________                        _______________________________
       (дата)                                           (подпись)